«__ »________ 200_ года
Город___________________________________________________
Я, гр.____________________________________________________
проживающий____________________________________________
паспорт серии_______________№_______________ выдан_________________________
доверяю гр.________________________________________________________________
проживающему_____________________________________________________________
паспорт серии_______________ № ______________выдан_________________________
управление принадлежащего мне на праве личной собственности автомобиля
марки________________________________ , год выпуска_________________________
гос. Номер_________________________________________________________________
идентификационный номер___________________________________________________
двигатель №______________________________ , кузов №_________________________
свидетельство о регистрации серия №__________________________________________
выдано ГАИ(ГИБДД) от_________________________________________________________
паспорт транспортного средства серия №________________________________________
от___________________
Доверенность выдана сроком на___________________до _____________________
Доверитель: _____________ Доверенное лицо:____________
(подпись) (подпись)